ORDEN PARA
EXÁMENES DE LABORATORIO
24 Horas / 365 días
Servicio de Toma de Muestra
a Domicilio
Nombre del Paciente
Apellido del Paciente
Doctor
Cédula
Fecha de Nacimiento
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha/Hora de solicitud
Dirección
Teléfono Celular Paciente/Doctor
Procedencia del Paciente
Ambulatorio
Area de Emergencia
Hospitalización
UCI
UTIN
Servicio a SU domicilio
Habitación/Cama
Fecha/Hora estimada para toma de muestra
Hora
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Min
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
am
pm
Correo donde desea recibir los resultados
HEMATOLOGÍA
UROANÁLISIS
FUNCION TIROIDEA
AUTOINMUNE
Hematología Completa
Examen de Orina
T3 Libre
Ana Screen
Contaje De Plaquetas
Creatinina en Orina
T3 Total
Ana Inmunofluorescencia
Eritrosedimentación (VSG)
Creatinina en Orina 24H
T4 Libre
ADN DS
Hemoglobina y Hematocrito
Depuración de Creatinina 24H
T4 Total
ANA Western Blot (confirmatorio)
Contaje de Blanco y Fórmula
Urea en Orina
TSH
Ac. Antifosfolípidos IgG
Frotis de Sangre Periférica
Depuración de Urea 24H
Tiroglobulina
Ac. Antifosfolípidos IgM
Contaje de Reticulocitos
Dosificación de Proteinuria 24H
Ac. Antitiroglobulina
Ac. Anticardiolipinas IgG
Investigación de Drepanocito
Microalbuminuria
Ac. Antitiroperoxidasa
Ac. Anticardiolipinas IgM
Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Microalbuminuria 24H
Ac. Anti-tiroideo
Anca CE/PE InmunoFluorescencia
Citología de Moco Nasal
Amilasuria 24 H
REPRODUCTIVO ENDOCRINOLOG.
Ac. Antimúsculo Liso
Contaje de Eosinófilos en Sangre
Amilasuria 2 H
FSH
Ac. Antimitocondriales
Electroforesis de Hemoglobina
Ácido Urico en Orina
LH
Inmunoglobulina G
COAGULACIÓN
Ácido Úrico en Orina 24H
Progesterona
Inmunoglobulina M
Tiempo de Protrombina (PT + INR)
Excreción Fraccionada de Acido Úrico
Estradiol
Inmunoglobulina A
Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT)
Calcio en Orina
Prolactina
Inmunoglobulina A Secretora
Tiempo de Trombina (TT)
Calcio en Orina 24H
Pool Prolactina 3 Mx
Inmunoglobulina E
I.N.R.
Fósforo en Orina
Androstenediona
Beta 2 Glicoproteína IgG
Fibrinógeno
Fósforo en Orina 24H
HCG Cuantificada
Beta 2 Glicoproteína IgM
Tiempo de Sangría
Excreción Fraccionada de Fósforo
Testosterona Total
Alfa 1 Antitripsina
SEROLOGÍA
Reabsorción Tubular de Fósforo
Testosterona Libre
C1 Inhibidor
HIV 1/2
Sodio en Orina
SHBG
C3
HIV Western Blot (Confirmatorio)
Sodio en Orina 24H
DHEA
C4
VDRL
Excreción Fraccionada de Sodio
DHEA-SO4
CH-50
Sífilis (Inmunofluorescencia)
Potasio en Orina
17-Hidroxiprogesterona
Péptido Cíclico Citrulinado
Prueba de Embarazo (Cualitativa)
Potasio en Orina 24H
Espermatograma
TRIPLETA NEONATAL 2do TRIMESTRE
Proteína C Reactiva (Cualitativa)
Excreción Fraccionada de Potasio
METABOLISMO OSEO
Alfafetoproteina (AFP)
R.A. Test (Cualitativo)
Cloro en Orina
Fosfatasa Acida Tartrato Resistente
HCG (Cuantificada)
L.E. Test
Cloro en Orina 24H
Calcitonina (M. Formación)
Estriol Libre
Mono Test
Magnesio en Orina
PTH Intacta
OTROS
Proteína C Reactiva (Cuantificada)
Magnesio en Orina 24H
MARCADORES TUMORALES
Procalcitonina
Factor Reumatoideo (Cuantificado)
pH Urinario
AFP
Dimero D
QUÍMICA
Relación Calcio/Creatinina
CEA
Vitamina B12
Glicemia Basal
Relación Acido Úrico/Creatinina
CA 15-3 (BR-MA)
Acido Fólico
Glicemia Post-Prandial
Relación Albúmina/Creatinina Urinaria
CA 19-9 (GI-MA)
Proteina de Bence Jones
Glicemia Post Carga
g
Relación Fósforo/Creatinina Urinaria
CA 125 (OM-MA)
Enolasa
Glicemia Curva
2
3
4
5
6
7
Mx
Osmolaridad Urinaria
CA 72-4
Aldosterona
Hemoglobina Glicosilada A1C
Investigación de Cálculos Urinarios
PSA Total
BACTERIOLOGÍA
Urea
COPROLOGÍA
PSA Libre
Cultivo y antibiograma de:
Creatinina
Examen de Heces
Cifra 21-1
Triglicéridos
Investigación de Sangre Oculta en Heces
Beta 2 Microglobulina
Colesterol
Cinta Adhesiva Transparente
Ferritina
Cultivo de Hongos:
H.D.L. Colesterol
Azúcares Reductores
Gastrina
L.D.L. Colesterol
Sudán III
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Acido Úrico
Inv. Giardia en Asp. Duodenal
Dengue IgG
Cultivo de Anaerobios:
Proteínas Totales y Fraccionadas
Leucograma Fecal
Dengue IgM
Transaminasa Oxalacética (AST/TGO)
Helicobacter pylori en Heces
Epstein Barr (EBV) IgG
Transaminasa Pirúvica (ALT/TGP)
CITOQUÍMICO
Epstein Barr (EBV) IgM
Indique Tratamiento:
Fosfatasa Alcalina
Citoquímico de Líquido:
Citomegalovirus (CMV) IgG
Gamma Glutamil Transferasa (GGT)
Citomegalovirus (CMV) IgM
Bilirrubina Total y Fraccionada
PRUEBAS ESPECIALES
Toxoplasma IgG
Hemocultivo
L.D.H.
Toxoplasma IgM
A.S.T.O.
Amilasa
DIABETES
Rubéola IgG
Phadebact
Lipasa
Péptido C
Rubéola IgM
BK Directo (Ziehl-Neelsen)
Amonio
Insulina Basal
Sarampión IgG
KOH
Acido Láctico
Insulina Post-Prandial
Sarampión IgM
Tinta China (Cryptococcus Neoformans)
C.K. Nac.
Insulina post Carga
g
Hepatitis 'A' Ac. Totales
Leptopirosis Test
C.K.M.B.
Insulina Curva
2
3
4
5
6
7
Mx
Hepatitis 'A' IgM
Brucelosis Test
Troponina
Somatomedina C (IGF-1)
Hepatitis 'B' Core Ac. Totales
Antigenos Febriles (Reac Widal)
Sodio
ADRENAL/PITUITARIA/CRECIMIENTO
Hepatitis 'B' Core IgM
Amibiasis Test
Potasio
ACTH
Hepatitis 'B' Ag Superficie
Giardia Test
Cloro
Cortisol 8 am
Hepatitis 'B' Ac. Ag. Superficie
Virus Sincitial Respiratorio
Calcio
Cortisol 4 pm
Hepatitis 'B' Ag. 'E'
Adenovirus Respiratorio
Magnesio
Cortisol Urinario 24H
Hepatitis 'B' Ac. Ag. 'E'
Virus Influenza A Respiratorio
Fósforo
hGH Basal
Hepatitis 'C'
Perfil Viral Respiratorio
Gasometría Arterial
hGH Post Ejercicio
Herpes Simple 1/2 IgG
Chlamydia Trachomatis Urogenital
Gasometría Venosa
TOXICOLOGÍA
Herpes Simple 1/2 IgM
Micoplasma Urogenital
Hierro/Sérico
Marihuana (THC)
Micoplasma Pneumoniae IgG
Rotavirus (Heces)
Transferrina
Cocaina
Micoplasma Pneumoniae IgM
Adenovirus (Heces)
Capacidad de Fijación de Hierro
Test Multidroga (12)
Chlamydia Pneumoniae IgG
Cryptosporidium Test
Fosfatasa Ácida Total
Digoxina
Chlamydia Pneumoniae IgM
Ehrlichosis Test
Fosfatasa Ácida Prostática
Fenition
Chlamydia Trachomatis IgG
FTA
Colinesterasa
Teofilina
Chlamydia Trachomatis IgM
Osmolaridad Plasmática
Carbamacepina
Ehrlichiosis IgG
Homocisteína
Acido Valproico
Ehrlichiosis IgM
Péptido Natriurético Pro BNP
Fenobarbital
Helicobacter pylori IgG
Electroforesis de Proteínas
Plomo en:
Sangre
Helicobacter pylori IgM
Electroforesis de Colesterol
Mercurio en:
Sangre
Leptospira IgG
Electroforesis de Lipoproteínas
Litio
Leptospira IgM
Varicela Zoster
Rikettsia IgG
Rikettsia IgM
Observaciones:
Fecha:
________________________________
Firma y Sello del Médico
MARQUE CON UNA "X" EL EXAMEN DESEADO
www.laboratorioclinicogaleno.com.ve
Sector La Florida, Av. Valencia, N° 96-A-300, Naguanagua-Edo. Carabobo, Telfs.: (0241) 867.66.24 / 868.29.54 / 868.11.13
Correo Electrónico:
info[@]laboratoriogaleno.net.ve